居宅サービス計画作成依頼届出書
被保険者が高齢者あんしんセンター（地域包括支援センター）または、居宅介護支援事業所と契約したときに提出する届出書です。
サービス開始年月日は、ケアプラン作成日となります。
電子申請での居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼届出書の受付は終了しました。
第四期東京電子自治体共同運営電子申請サービス提供終了に伴い、電子申請での居宅介護（介護予防）サービス作成依頼届出書の受付は令和7年2月25日をもって終了しました。
今後は電子メール・郵送・窓口にてご提出をお願いいたします。
提出方法及び提出期限
| 提出方法 | 提出先 | 提出期限 |
|---|---|---|
|
電子メール ≪推奨≫ |
kaigokyufu@city.kita.lg.jp 件名は【居宅届(事業所名)】としてください。 |
毎月25日23時59分まで |
| 郵送・窓口 |
〒114-8508 東京都北区王子本町1-15-22 北区役所介護保険課介護給付係 居宅届担当 （北区役所第1庁舎 1階13番窓口） |
毎月25日17時15分まで （必着） |
25日が土曜日、日曜日、祝日の場合は、前開庁日までとなります。
例：提出日と請求月
| 提出日 | 請求 |
|---|---|
| 3月24日（金曜日） | 4月上旬 |
| 3月27日（月曜日） | 5月上旬 |
提出書類
サービス開始日を2か月以上を遡って提出する場合は以下の添付書類が必要です。
- 2か月遡る場合：契約書の写しのみ
- 3か月以上遡る場合：契約書の写しと遅延理由書
遅延理由書は下記の内容が記されていれば、書式は問いません。
- 被保険者氏名
- 被保険者番号
- 事業所名
- 担当ケアマネジャー名
- 遅延理由（詳しく記載）
（例：3月1日～3月31日の届出の場合）
- サービス開始日2月1日～2月28日のもの⇒契約書不要
- サービス開始日1月1日～1月31日のもの⇒契約書必要
- サービス開始日12月31日以前のもの⇒契約書＋遅延理由書必要
関連リンク
お問い合わせ
福祉部 介護保険課 介護給付係
〒114-8508 東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階13番
電話：03-3908-1286
福祉部 介護保険課 介護給付係へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。