「居宅サービス計画」の自己作成（セルフケアプラン）
自己作成（セルフケアプラン）とは
介護保険サービスを1割～3割の自己負担で利用するためには、「居宅サービス計画」を作成する必要があります。
「居宅サービス計画」とは、要介護者の心身の状況、生活環境、本人や家族の希望などを考慮し、利用するサービスの種類・内容を定める計画のことです。「居宅サービス計画」は居宅介護支援事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）に作成を依頼することが出来ますが、利用者や家族が自ら作成することも出来ます。その場合は、介護保険課への書類の提出やサービス事業所との連絡・調整等はすべて利用者や家族が行うことになります。
詳しくは、添付の手引きや記載例をご確認いただき、ご不明な点があれば、担当地域の高齢者あんしんセンターまたは介護保険課へお問い合わせください。
なお、利用者や家族で「居宅サービス計画」を立てサービスをご利用いただく場合、届出等各書類の内容について、提出される前に利用者（家族）で十分確認を済ませ、介護保険課及びサービス事業所にご提出いただきますようお願いいたします。
添付ファイル
- 居宅介護（介護予防）サービス計画の作成
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自己作成の手引き （PDF 239.6KB）
- 居宅サービス計画作成依頼届出書
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様式2_居宅サービス計画書（1表～3表） （Word 94.5KB）
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様式2_居宅サービス計画書（1表～3表）（記載例） （PDF 174.3KB）
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様式3_サービス担当者会議の要点 （Word 36.5KB）
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様式3_サービス担当者会議の要点（記載例） （PDF 118.9KB）
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様式4_サービス利用票・別表（様式） （Excel 98.5KB）
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様式4_サービス利用票・別表（記入例） （PDF 43.4KB）
関連リンク
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お問い合わせ
福祉部 介護保険課 介護給付係
〒114-8508 東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階13番
電話：03-3908-1286
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