介護予防・生活支援サービス事業（事業者の方）

ページ番号1008588　 更新日： 2026年5月14日

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  • （令和8年4月30日更新）令和8年6月からのサービスコードを掲載しました。
  • （令和8年5月13日更新）単位数マスタを掲載しました。

制度概要

北区では、平成29年4月より、介護予防・日常生活支援総合事業における「北区独自訪問型・通所型サービス」を開始し、従前の北区介護訪問事業・北区介護予防通所事業（国基準サービス）から順次新サービスに移行いたしました。要支援者を受け入れる事業所は「北区独自訪問型サービス（A3）・北区独自通所型サービス（A7）」の指定を受ける必要があります。

以下のファイルを必ずご確認のうえ、申請してください。

介護予防・生活支援サービスの令和6年度報酬改定の見直しについて、説明会を令和6年5月下旬に実施いたしました。配布資料につきましては、下記資料をご参照ください。

説明会後、質問票にてお問い合わせいただいたご質問及び回答を掲載します。

「北区独自訪問型サービス」や「北区独自通所型サービス」にかかる指定申請や各種届出については以下のリンクページよりご確認ください。

各種様式等

令和6年4月1日より、申請や届出について、厚生労働大臣が定める様式を使用することが義務付けられました。
また、添付書類についても厚生労働省が作成した標準様式を原則、使用することになりました。
ついては、以下の一覧をご確認のうえ、ご提出ください。

  • ※申請・届出書は訪問型・通所型サービス共通、付表は別々となっています。
  • ※添付書類および加算様式は訪問型・通所型サービス共通となっています。

様式

申請・届出書および付表についてはこちらをご使用ください。

様式第三号早見表

サービス

様式番号

名称
共通 様式第三号（一） 変更届出書
共通 様式第三号（二） 再開届出書
共通 様式第三号（三） 廃止・休止届出書
共通 様式第三号（四） 指定申請書
共通 様式第三号（五） 指定更新申請書
訪問型 付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項
通所型 付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項

標準様式

添付書類についてはこちらをご使用ください。

様式番号

名称
標準様式1

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型）
標準様式2 平面図

標準様式3

 設備等一覧表
標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
標準様式5 誓約書

加算様式

加算様式についてはこちらをご使用ください。

様式番号

名称
加算様式1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
加算様式2 介護予防・日常生活支援体制整備事業費算定に係る体制等状況一覧表

介護職員等処遇改善加算

処遇改善加算につきましては、以下のリンクをご確認ください。

事業所評価加算

令和6年度報酬改定に伴い、令和6年4月より当加算は廃止となりました。

ケアマネジメント様式

介護予防支援・介護予防ケアマネジメントの様式について

総合事業を利用される方の介護予防支援や原則的な介護予防ケアマネジメント（ケアマネジメントA）で使用する様式は以下のとおりです。

事故報告様式

事故発生時の報告について

総合事業のサービス提供時に事故が発生した場合、下記書式によりすみやかに報告してください。ただし、ファクスによる提出は不可とします。介護サービスを提供する際の事故報告書とは書式が異なりますので、ご注意ください。

北区介護予防・日常生活支援総合事業単位数サービスコード表

令和8年6月1日以降のA3・A7・AFサービスコード

令和7年4月1日以降のA3・A7サービスコード

単位数マスタ（A3,A7）

令和8年6月以降

北区独自訪問型・通所型サービスに係るQ＆A

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お問い合わせ

福祉部 介護保険課 事業者支援係
〒114-8508　東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階14番
電話：03-3908-1119
福祉部 介護保険課 事業者支援係へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。

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