介護予防・生活支援サービス事業（事業者の方）

ページ番号1008588　 更新日： 2025年4月10日

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  • 令和7年4月からのサービスコード及び単位数マスタを掲載いたしました。

制度概要

北区では、平成29年4月より、介護予防・日常生活支援総合事業における「北区独自訪問型・通所型サービス」を開始し、従前の北区介護訪問事業・北区介護予防通所事業（国基準サービス）から順次新サービスに移行いたしました。要支援者を受け入れる事業所は「北区独自訪問型サービス（A3）・北区独自通所型サービス（A7）」の指定を受ける必要があります。

以下のファイルを必ずご確認のうえ、申請してください。

介護予防・生活支援サービスの令和6年度報酬改定の見直しについて、説明会を令和6年5月下旬に実施いたしました。配布資料につきましては、下記資料をご参照ください。

説明会後、質問票にてお問い合わせいただいたご質問及び回答を掲載します。

「北区独自訪問型サービス」や「北区独自通所型サービス」にかかる指定申請や各種届出については以下のリンクページよりご確認ください。

各種様式等

令和6年4月1日より、申請や届出について、厚生労働大臣が定める様式を使用することが義務付けられました。
また、添付書類についても厚生労働省が作成した標準様式を原則、使用することになりました。
ついては、以下の一覧をご確認のうえ、ご提出ください。

  • ※申請・届出書は訪問型・通所型サービス共通、付表は別々となっています。
  • ※添付書類および加算様式は訪問型・通所型サービス共通となっています。

様式

申請・届出書および付表についてはこちらをご使用ください。

様式第三号早見表

サービス

様式番号

名称
共通 様式第三号（一） 変更届出書
共通 様式第三号（二） 再開届出書
共通 様式第三号（三） 廃止・休止届出書
共通 様式第三号（四） 指定申請書
共通 様式第三号（五） 指定更新申請書
訪問型 付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項
通所型 付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項

標準様式

添付書類についてはこちらをご使用ください。

様式番号

名称
標準様式1

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型）
標準様式2 平面図

標準様式3

 設備等一覧表
標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
標準様式5 誓約書

加算様式

加算様式についてはこちらをご使用ください。

様式番号

名称
加算様式1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
加算様式2 介護予防・日常生活支援体制整備事業費算定に係る体制等状況一覧表

介護職員等処遇改善加算

1.前年度から継続して加算を算定する場合

介護職員処遇改善等計画書は、毎年度作成し、提出する必要があります。

以下の書類を提出期限までにご提出ください。
提出期限までに計画書等の提出がない場合は、算定開始月が遅くなりますのでご注意ください。

届出様式、提出期限

届出様式

提出期限
  • 処遇改善計画書
    下記の厚生労働省のページ（介護職員の処遇改善）より該当する様式を使用してください。
  • 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（加算様式2）
    令和7年度4月、5月の加算が令和6年度から変更となる事業所のみ提出
 令和7年4月15日（火曜）

2.新規取得・加算区分変更の場合

以下の書類を提出期限までにご提出ください。
提出期限までに計画書等の提出がない場合は、算定開始月が遅くなりますのでご注意ください。

届出様式、提出期限

届出様式

提出期限
  • 処遇改善計画書
    下記厚生労働省のページ（介護職員の処遇改善）より該当する様式を使用してください。

  • 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（加算様式2）

 算定開始月または区分変更開始月の前々月の末日まで
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（加算様式1） 算定開始月または区分変更開始月の前月15日まで

（例）8月から加算区分を変更する場合は、以下の期日までに書類をご提出ください。

  1. 体制等に関する届出様式：7月15日まで
  2. 処遇改善等計画書：6月30日まで

3.実績報告

処遇改善加算等を算定した事業所は、実績報告が必要です。

毎年度作成し、提出する必要があります。

提出期限

最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日まで

事業廃止等がなく、年度末（3月31日）まで継続して介護職員処遇改善加算等を算定された場合は、7月末日が実績報告の提出期限になります。

年度途中で事業を廃止した場合や介護職員処遇改善加算等の算定を終了した場合も提出が必要になりますので、ご注意ください。

（例）事業廃止：令和4年10月　最終入金月：令和4年12月　提出期限：令和5年2月28日

提出書類

介護職員等の処遇改善に係る加算の実績報告書

下記、厚生労働省ホームページから該当する様式を使用してください。

4.提出方法

可能な限り、メールでの提出をお願いします。
メールでの提出が難しい場合は、郵送または持参での提出も可能です。

メール

令和7年度分から提出先が変更されましたので、ご注意ください。

kaigoshien（at）city.kita.lg.jp

※不審メール対策のため、一部表記を変更しています。（at）を＠に変更して送信してください。

件名は以下の通りお願いします。

  1. 前年度から継続して加算を算定する場合
    「令和7年度【処遇改善加算計画書】＋法人名」
  2. 新規取得・加算区分変更の場合
    「【処遇改善加算計画書】+法人名
    ※計画書を提出後、別の日に「体制等に関する届出書」を提出する場合は「【処遇改善届出書】+法人名」
  3. 実績報告
    「【処遇改善加算実績報告】＋法人名」

エクセルファイルのまま添付してください。

郵便

〒114-8508　北区介護保険課事業者支援係　総合事業指定担当　宛

持参

北区役所第一庁舎1階13番窓口

事業所評価加算

令和6年度報酬改定に伴い、令和6年4月より当加算は廃止となりました。

ケアマネジメント様式

介護予防支援・介護予防ケアマネジメントの様式について

総合事業を利用される方の介護予防支援や原則的な介護予防ケアマネジメント（ケアマネジメントA）で使用する様式は以下のとおりです。

事故報告様式

事故発生時の報告について

総合事業のサービス提供時に事故が発生した場合、下記書式によりすみやかに報告してください。ただし、ファクスによる提出は不可とします。介護サービスを提供する際の事故報告書とは書式が異なりますので、ご注意ください。

北区介護予防・日常生活支援総合事業単位数サービスコード表

令和7年4月1日以降のA3・A7サービスコード

単位数マスタ（A3,A7）

令和7年4月以降

北区独自訪問型・通所型サービスに係るQ＆A

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お問い合わせ

福祉部 介護保険課 事業者支援係
〒114-8508　東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階14番
電話：03-3908-1119
福祉部 介護保険課 事業者支援係へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。

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