北区独自通所型サービス
ページのご案内
- 指定申請
- 変更届
- 加算届
- 廃止・休止届
- 再開届
指定申請
北区では、平成29年4月より、介護予防・日常生活支援総合事業における「北区独自訪問型・通所型サービス」を開始し、従前の北区介護訪問事業・北区介護予防通所事業（国基準サービス）から順次新サービスに移行いたしました。要支援者を受け入れる事業所は「北区独自通所型サービス（A7）」の指定を受ける必要があります。
1.指定条件
- 要支援者（事業対象者）に北区独自通所型サービスを提供する全ての事業所（区内・区外）は、北区から介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業）の指定を受ける必要があります。
- 指定を受ける際には、都道府県における通所介護または区市町村における地域密着型通所介護の指定（以下「通所介護等」という）を受けている必要があります。
2.指定申請にあたっての留意事項
申請書及び付表のうち、「予防通所サービス」の指定を受けたい場合は「介護予防通所介護相当サービス」に記載をお願いいたします。
3.新規指定
新規時提出書類一覧
申請書・添付書類
- 指定申請書・付表第三号（二）（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
- 標準様式1～5（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
- 機能訓練指導員経歴書（参考様式13）
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（加算様式2）（リンク先ページからご使用ください）
- サービス提供体制強化加算届出書（別紙14-7）
- 参考計算書（A、B、C）
加算申請時には「参考計算書（A、B、C））及び計算根拠資料（勤務形態一覧表等）は提出の必要はありませんが、事業所で適切に保管してください。
区が必要があると判断した場合はその提出を求めることもあります。 - 介護職員処遇改善加算計画書については、リンク先ページからご使用ください。
介護職員処遇改善加算等を算定する場合は、介護職員処遇改善加算等計画書についても、あわせて提出をお願いします。
- 介護予防・生活支援サービス事業（事業者の方）
-
機能訓練指導員経歴書（参考様式13） （Word 42.5KB）
-
サービス提供体制強化加算届出書（別紙14-7） （Excel 19.2KB）
-
参考計算書（A、B、C） （Excel 37.7KB）
4.指定更新
更新時提出書類一覧
申請書・添付書類
- 指定更新申請書・付表第三号（二）（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
- 標準様式1～5（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（加算様式2）（リンク先ページからご使用ください）
5.申請期限
指定（更新）予定月の前々月の末日までにご申請ください。
（例）8月1日指定の場合は6月30日まで
- 新規事業所の申請方法
- 原則として窓口（遠方の場合は郵送）にてご申請ください。
- 更新事業所の申請方法
- 郵送または窓口にてご申請ください。
6.指定期間
指定日から、通所介護等の指定期間終了日まで
通所介護等と指定期間を合わせることで事業者の更新手続の負担を軽減いたします。
変更届
変更時提出書類一覧
届出書・添付書類
- 変更届出書・付表第三号（二）（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
- 標準様式1～5（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
法人の変更の場合
- 法人の名称等変更・変更事項別提出一覧
- 変更届出書・付表第三号（二）（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
- 標準様式1～5（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
- 「法人の変更届出書及び誓約書以外の添付書類」は「その他の届出」
（リンク先ページ内、変更届＞法人の変更の場合＞「法人の変更届」を使用してください）
※同法人で区管轄のサービス事業所が複数ある場合、法人の変更届は1部のみお出しください。
提出期限
変更後、10日以内に届出してください。
加算届
提出書類一覧
提出書類
- 加算届出書（加算様式1）（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（加算様式2）（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
- サービス提供体制強化加算届出書（別紙14-7）
- 参考計算書（A、B、C）
加算申請時には「参考計算書（A、B、C））及び計算根拠資料（勤務形態一覧表等）は提出の必要はありませんが、事業所で適切に保管してください。
区が必要があると判断した場合はその提出を求めることもあります。 - 介護職員処遇改善加算計画書については、リンク先ページからご使用ください。
介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算を算定する場合は、介護職員処遇改善加算計画書・介護職員等特定処遇改善加算計画書についても、あわせて提出をお願いします。
提出期限
算定を開始したい月の前月15日までに届出してください。
加算を取り下げる場合は、その時点で速やかに提出してください。
廃止・休止
提出書類
提出期限
廃止または休止する日の1月前までに届出してください。
休止事業所の再開届
提出書類
再開届出書・付表第三号（二）（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
提出期限
再開後、10日以内に届出してください。
提出先
介護保険課給付調整係 通所型サービス担当（北区役所第一庁舎1階13番）
電話番号：03-3908-1286・1119
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お問い合わせ
福祉部 介護保険課 給付調整係
〒114-8508 東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階13番
電話：03-3908-1286
福祉部 介護保険課 給付調整係へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。