委任状（国民健康保険）
別世帯の方の手続きには委任状が必要です
住民票の世帯が異なる方が本人に代わって国民健康保険の手続きをする際は委任状が必要です。委任状を作成する際は、必ず次のリンクをご確認ください。
なお、委任状をお持ちの代理人が窓口で手続きする場合、資格確認書・資格情報通知書（資格情報のお知らせ）を窓口で交付することはできません。
資格確認書は原則特定記録郵便で、資格情報通知書（資格情報のお知らせ）は普通郵便にて委任者の住所登録地にお送りします。宛名は世帯主です。
委任状作成の時の注意
- 委任状は、委任者自身が作成し、名前を自署または記名・捺印してください。
- 本人（委任者）が3か月以内に作成したものをご提出ください。
- 委任状には、具体的な手続き内容、対象者名、および代理人の名前・住所を明記してください。
- 手続きの際は代理人の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、旅券（パスポート）、在留カードなど） をご持参ください。
- ※委任状に不明な点がある場合、本人にお電話で確認する場合や、受理できない場合があります。
- ※委任内容や代理人を空白にした委任状は、委任者の予期しない内容が第三者に記載されるなど、不当に行使されるおそれがあります。財産の処分等も可能となりますので、空白にせず具体的に記載しましょう。
委任状の様式
委任状に定まった様式はありません。下記の様式を参考に便せんやレポート用紙等に作成していただくか、下記の委任状様式をダウンロードの上、必要事項をご記入ください。
関連リンク
- 委任を受けた代理人が各種手続きをする際は、必ず委任状をお持ちください
- 加入するとき（国民健康保険）
- やめるとき（国民健康保険）
- 資格確認書等の再交付（国民健康保険）
- 各種証明書（国民健康保険）に添付する委任状
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お問い合わせ
区民部 国保年金課 国保資格係
〒114-8508 東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎2階23番
電話：03-3908-1131
区民部 国保年金課 国保資格係へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。