変更届

事前相談

下記サービスにおける家賃の変更は、事前に書類の提出が必要な場合があります。

必ず事前の相談をお願いします。

• 認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
• 小規模多機能型居宅介護
• 看護小規模多機能型居宅介護

提出期限

変更があった日から10日以内

提出期限が、土曜日、日曜日、祝日である場合は、翌営業日を提出期限といたします。

 

提出書類

• 変更届提出書類一覧 （PDF 94.1KB）
• 申請・届出書及び付表（介護予防・日常生活支援事業除く）
  （リンク先のページから該当する様式を使用してください）

標準様式

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• 標準様式1_01_夜間対応型訪問介護 （Excel 151.8KB）
• 標準様式1_02_認知症対応型通所介護 （Excel 264.2KB）
• 標準様式1_03_小規模多機能型居宅介護 （Excel 191.3KB）
• 標準様式1_04_認知症対応型共同生活介護 （Excel 191.0KB）
• 標準様式1_05_地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 167.9KB）
• 標準様式1_06_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 272.3KB）
• 標準様式1_07_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 161.5KB）
• 標準様式1_08_看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 192.1KB）
• 標準様式1_09_地域密着型通所介護 （Excel 266.2KB）
• 標準様式1_10_療養通所介護 （Excel 252.0KB）

管理者経歴書

• 標準様式2 （Excel 17.4KB）

平面図

• 標準様式3 （Excel 11.5KB）

備品等一覧表

• 標準様式4 （Excel 12.5KB）

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

• 標準様式5 （Excel 10.8KB）

誓約書

• 標準様式6 （Excel 24.9KB）

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

• 標準様式7 （Excel 10.4KB）

参考様式

• 参考様式 （Excel 140.3KB）

提出方法

• 持参　北区役所第一庁舎1階14番窓口
• 郵便　〒114-8508　北区　介護保険課　事業者支援係　宛（提出期限までに必着）
• 電子申請　下記リンクにて申請方法をご確認ください

• 電子申請・届出システム

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