新規指定申請

現在、介護保険法第78条の2第6項第5号により、地域密着型通所介護については指定拒否制度を適用していますので、新規指定は受付しておりません。

提出期限

事前相談を経た上で、新規指定を受ける予定日の3か月前までにご提出ください。

提出期限が、土曜日、日曜日、祝日である場合は、前営業日を提出期限といたします。

北区地域密着型サービス運営協議会における説明資料について作成するとともに、同協議会へ出席・ご説明のうえ、承認を受けることにより指定となります。また、北区地域密着型サービス運営協議会の日程調整の関係上、その日程に合わせて開設予定日が後ろ倒しになる可能性があります。予めご承知おきください。

提出書類

• 指定申請書提出案内（地密サービス8種が1ファイル内にあります。） （Word 258.0KB）
• 申請・届出書及び付表（介護予防・日常生活支援事業除く）
  （リンク先のページから該当する様式を使用してください）

標準様式

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• 標準様式1_01_夜間対応型訪問介護 （Excel 151.8KB）
• 標準様式1_02_認知症対応型通所介護 （Excel 264.2KB）
• 標準様式1_03_小規模多機能型居宅介護 （Excel 191.3KB）
• 標準様式1_04_認知症対応型共同生活介護 （Excel 191.0KB）
• 標準様式1_05_地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 167.9KB）
• 標準様式1_06_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 272.3KB）
• 標準様式1_07_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 161.5KB）
• 標準様式1_08_看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 192.1KB）
• 標準様式1_09_地域密着型通所介護 （Excel 266.2KB）
• 標準様式1_10_療養通所介護 （Excel 252.0KB）

管理者経歴書

• 標準様式2 （Excel 17.4KB）

平面図

• 標準様式3 （Excel 11.5KB）

備品等一覧表

• 標準様式4 （Excel 12.5KB）

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

• 標準様式5 （Excel 10.8KB）

誓約書

• 標準様式6 （Excel 24.9KB）

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

• 標準様式7 （Excel 10.4KB）

参考様式

• 参考様式 （Excel 140.3KB）

提出方法

• 持参　北区役所第一庁舎1階14番窓口
• 郵便　〒114-8508　北区　介護保険課　事業者支援係　宛（提出期限までに必着）
• 電子申請　下記リンクにて申請方法をご確認ください

• 電子申請・届出システム

関連リンク

• 東京都福祉保健局HP老人福祉法の届出（外部リンク）

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