地域密着型サービス事業所の指定等

新規指定申請

現在、介護保険法第78条の2第6項第5号により、地域密着型通所介護については指定拒否制度を適用していますので、新規指定は受付しておりません。

提出期限

事前相談を経た上で、新規指定を受ける予定日の3か月前までにご提出ください。

提出期限が、土曜日、日曜日、祝日である場合は、前営業日を提出期限といたします。

北区地域密着型サービス運営協議会における説明資料について作成するとともに、同協議会へ出席・ご説明のうえ、承認を受けることにより指定となります。また、北区地域密着型サービス運営協議会の日程調整の関係上、その日程に合わせて開設予定日が後ろ倒しになる可能性があります。予めご承知おきください。

提出書類

• 指定申請書提出案内（地密サービス8種が1ファイル内にあります。） （Word 258.0KB）
• 申請・届出書及び付表（介護予防・日常生活支援事業除く）
  （リンク先のページから該当する様式を使用してください）

標準様式

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• 標準様式1_01_夜間対応型訪問介護 （Excel 151.8KB）
• 標準様式1_02_認知症対応型通所介護 （Excel 264.2KB）
• 標準様式1_03_小規模多機能型居宅介護 （Excel 191.3KB）
• 標準様式1_04_認知症対応型共同生活介護 （Excel 191.0KB）
• 標準様式1_05_地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 167.9KB）
• 標準様式1_06_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 272.3KB）
• 標準様式1_07_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 161.5KB）
• 標準様式1_08_看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 192.1KB）
• 標準様式1_09_地域密着型通所介護 （Excel 266.2KB）
• 標準様式1_10_療養通所介護 （Excel 252.0KB）

管理者経歴書

• 標準様式2 （Excel 17.4KB）

平面図

• 標準様式3 （Excel 11.5KB）

備品等一覧表

• 標準様式4 （Excel 12.5KB）

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

• 標準様式5 （Excel 10.8KB）

誓約書

• 標準様式6 （Excel 24.9KB）

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

• 標準様式7 （Excel 10.4KB）

参考様式

• 参考様式 （Excel 140.3KB）

提出方法

• 持参　北区役所第一庁舎1階14番窓口
• 郵便　〒114-8508　北区　介護保険課　事業者支援係　宛（提出期限までに必着）
• 電子申請　下記リンクにて申請方法をご確認ください

• 電子申請・届出システム

指定更新申請

提出期限

指定更新日の1か月前まで

提出期限が、土曜日、日曜日、祝日である場合は、前営業日を提出期限といたします。

提出書類

• 指定更新書類提出案内 （Word 20.4KB）
• 申請・届出書及び付表（介護予防・日常生活支援事業除く）
  （リンク先のページから該当する様式を使用してください）
• 誓約書（標準様式6） （Excel 24.9KB）
• 介護支援専門員一覧（標準様式7） （Excel 10.4KB）
• 参考様式4　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 140.3KB）

提出方法

• 持参　北区役所第一庁舎1階14番窓口
• 郵便　〒114-8508　北区　介護保険課　事業者支援係　宛（提出期限までに必着）
• 電子申請　下記リンクにて申請方法をご確認ください

• 電子申請・届出システム

変更届

提出期限

変更があった日から10日以内

提出期限が、土曜日、日曜日、祝日である場合は、翌営業日を提出期限といたします。

提出書類

• 変更届提出書類一覧 （PDF 94.1KB）
• 申請・届出書及び付表（介護予防・日常生活支援事業除く）
  （リンク先のページから該当する様式を使用してください）

標準様式

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• 標準様式1_01_夜間対応型訪問介護 （Excel 151.8KB）
• 標準様式1_02_認知症対応型通所介護 （Excel 264.2KB）
• 標準様式1_03_小規模多機能型居宅介護 （Excel 191.3KB）
• 標準様式1_04_認知症対応型共同生活介護 （Excel 191.0KB）
• 標準様式1_05_地域密着型特定施設入居者生活介護 （Excel 167.9KB）
• 標準様式1_06_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excel 272.3KB）
• 標準様式1_07_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 161.5KB）
• 標準様式1_08_看護小規模多機能型居宅介護 （Excel 192.1KB）
• 標準様式1_09_地域密着型通所介護 （Excel 266.2KB）
• 標準様式1_10_療養通所介護 （Excel 252.0KB）

管理者経歴書

• 標準様式2 （Excel 17.4KB）

平面図

• 標準様式3 （Excel 11.5KB）

備品等一覧表

• 標準様式4 （Excel 12.5KB）

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

• 標準様式5 （Excel 10.8KB）

誓約書

• 標準様式6 （Excel 24.9KB）

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

• 標準様式7 （Excel 10.4KB）

参考様式

• 参考様式 （Excel 140.3KB）

お願い

下記サービスにおける、家賃、共益費（管理費）、食費、水道光熱費、入居一時金（敷金）の変更は、事前に書類の提出が必要な場合があります。

必ず事前の相談をお願いします。

• 認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
• 小規模多機能型居宅介護
• 看護小規模多機能型居宅介護

提出方法

• 持参　北区役所第一庁舎1階14番窓口
• 郵便　〒114-8508　北区　介護保険課　事業者支援係　宛（提出期限までに必着）
• 電子申請　下記リンクにて申請方法をご確認ください

• 電子申請・届出システム

加算・減算届

提出期限

• 下記以外のサービス事業所：加算の算定を開始する月の前月15日まで
• 「（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所」および「地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所」：加算の算定を開始する月の1日まで

提出期限が、土曜、日曜、祝日である場合は、翌営業日を提出期限といたします。

介護職員等処遇改善加算については、下記を参照してください。

提出書類

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（参考様式3）・体制等状況一覧表（参考様式4） （Excel 140.3KB）

• ※体制等に関する届出書と体制等状況一覧表のどちらも提出してください。
• ※体制等状況一覧表は、開始または変更する加算以外の加算も含め、必ずすべての算定状況を入力してください。（算定していないものは「なし」の入力をしてください。）

添付書類は加算によって異なります。下記の「加算の届出に係る添付書類一覧」等をご確認いただき、必要書類を添付してください。

• 加算の届出に係る添付書類一覧 （Excel 45.0KB）
• 加算届別紙 （Excel 367.6KB）
• サービス提供体制強化加算に係る参考計算書および別紙 （Excel 50.7KB）

提出方法

• 持参　北区役所第一庁舎1階14番窓口
• 郵便　〒114-8508　北区　介護保険課　事業者支援係　宛（提出期限までに必着）
• メール　kaigoshien@city.kita.lg.jp

　※件名を（1）は「【令和6年度改定 体制届添付書類】事業所名」、（2）、（3）は「【地域密着型サービス加算届】事業所名」としてください

• 電子申請　下記リンクにて申請方法をご確認ください

 

• 電子申請・届出システム

介護職員等処遇改善加算

処遇改善加算等につきましては、以下のリンクをご確認ください

• 介護職員等処遇改善加算について

廃止・休止・再開届

提出書類

• 申請・届出書及び付表（介護予防・日常生活支援事業除く）
  （リンク先のページから該当する様式を使用してください）

提出期限

廃止日、休止日の1か月前まで

休止事業所が再開する場合の再開届は、再開日から10日以内

提出期限が、土曜日、日曜日、祝日である場合は、前営業日を提出期限といたします。

お願い

事業所廃止後も、処遇改善加算の適用を受けていた年度は、処遇改善加算報告書の提出が必要です。

老人福祉法の届出に関しては、ページ下段関連リンクの東京都HPをご参照ください。

提出方法

• 持参　北区役所第一庁舎1階14番窓口
• 郵便　〒114-8508　北区　介護保険課　事業者支援係　宛（提出期限までに必着）
• 電子申請　下記リンクにて申請方法をご確認ください

• 電子申請・届出システム

運営推進会議

介護保険法に基づく「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準」で定められ、設置・開催が義務付けられています。

• 運営推進会議設置・運営の手引き （PDF 332.8KB）

その他の提出書類

• 入退所連絡票
  グループホーム利用者の入退去時に、速やかにご提出ください。
• 区域外指定願い
  北区民は、区外の地域密着型サービスを利用することはできません。
  特段の事情により区外の地域密着型サービス事業所が、北区民を利用者として受け入れる際に、当該利用者の被保険者証の写しと併せてご提出ください。
  提出の前には事前協議が必要です。

• 入退所連絡票 （Word 19.3KB）
• 区域外指定願い （Word 14.7KB）

関連リンク

• 東京都福祉保健局HP老人福祉法の届出（外部リンク）

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