要介護認定等関係資料提供申出書

要介護認定等関係資料提供について

※居宅介護支援事業所の方が請求される介護（予防）サービス計画作成用とは申請書様式が異なりますので、お間違えのないようおねがいいたします。

　介護保険の被認定者及び被認定者の代理人の方が、施設の入所申し込み等で要介護認定等関係資料を必要とする場合は、要介護認定等関係資料提供申出書と必要書類をご準備の上、お手続きください。

提供可能な書類

• 認定調査票（概況調査及び特記事項を含む。）
• 主治医意見書

申出可能な方

• 本人
• 本人から申出に関する委任を受けた者（任意代理人）
• 本人の法定代理人

申出に必要な書類

	本人が申出	任意代理人が申出	法定代理人が申出
情報提供申出書	◯	◯	◯
本人確認書類　※	◯
代理人確認書類　※		◯	◯
委任状		◯
法定代理人証明書等			◯
切手を貼付した返信用封筒	郵送受取り希望のみ	郵送受取り希望のみ	郵送受取り希望のみ

※本人・代理人確認書類

1点確認	写真付きの公的書類（例：マイナンバーカード,運転免許証等）
2点確認	通常本人しか持ちえないもの（例：診察券,住民票の写し等）

所要日数

【窓口受取り】

　申請を受理してから概ね1週間以内に資料提供についてお電話にてご連絡いたします。介護保険課認定調査係の窓口にお越しの上、ご本人確認資料を提示し、資料をお受け取りください。

 

【郵送受取り】

　申請を受理してから概ね1週間以内に提供資料を送付いたします。

※郵送での受取りを希望の場合は、申請時に切手を貼付した返信用の封筒を添付してください。

様式

• 要介護認定等関係資料提供申出書 （PDF 182.1KB）
• 委任状 （PDF 193.4KB）

提出先

郵便番号：114－8508

東京都北区王子本町1-15-22　北区役所第一庁舎1階11番

北区役所福祉部介護保険課認定調査係

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