【福祉用具購入】福祉用具購入費支給申請書（償還払い）
福祉用具を購入後に、9割分（一定以上所得者は8割または7割）の支給を申請するための書類です。
介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で福祉用具購入後、利用者がいったん費用の全額を支払った後に区に申請することにより、保険給付の支給を受けることができます。
申請書類
※令和6年4月1日より、一部福祉用具に係る貸与と販売の選択制が導入されましたが、北区では、申請書類は従来通り変更はありません。
- 申請書
- 領収書（原本） ※1
- 購入する福祉用具のパンフレットの写し ※2
- 特定福祉用具販売計画書の写し
- ［すのこ等の特注品のみ］設置後の日付入り写真
- ［排泄予測支援機器のみ］医学的所見がわかる書類、排泄予測支援機器確認調書
注意
- ※1 「領収書」の返却を希望する際は、窓口でその旨お申し出ください。郵送の場合は、切手を貼った返信用の封筒と返却希望のメモを同封してください。領収書に区の受領印を押印し、お返しいたします。
- ※2 「購入する福祉用具のパンフレットの写し」は、パンフレットに型番・金額が明記されているか確認し、購入商品にマーカー等の目印をつけてください。
個人番号（マイナンバー）の記載について
個人番号（マイナンバー）の記載については、次のリンクをご覧ください。
※事業者による申請は「任意代理人による申請」を参照してください。
ダウンロード
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お問い合わせ
福祉部 介護保険課 介護給付係
〒114-8508 東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階13番
電話：03-3908-1286
福祉部 介護保険課 介護給付係へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。