【福祉用具購入】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（給付券用）

福祉用具を北区の代理受領登録事業者で購入する場合に使用する申請書です。（代理受領方式）

申請の流れ・添付書類

申請方法および申請に必要な添付書類は、次のリンクを参照してください。

• 代理受領方式による福祉用具・住宅改修購入

※令和6年4月1日より、一部福祉用具に係る貸与と販売の選択制が導入されましたが、北区では、申請書類は従来どおり変更はありません。

個人番号（マイナンバー）の記載について

個人番号（マイナンバー）の記載については、次のリンクをご覧ください。

• 介護保険分野における申請書の個人番号（マイナンバー）の記載

※事業者による申請は「任意代理人による申請」にあたります。

ダウンロード

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 （Excel 21.7KB）

このページの先頭へ戻る