結核指定医療機関の指定申請等の手続き

結核指定医療機関とは

医療機関（病院、診療所及び薬局）が感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（感染症法）に基づき結核の公費負担医療を行うには、結核指定医療機関の指定を受ける必要があります。指定を辞退するとき、指定された内容に変更が生じたときについても届出が必要になります。

1 新たに指定医療機関の申請をする場合

申請者

病院、診療所又は薬局の開設者

指定日

• 指定医療機関となった日を「指定日」と言い、この日以降でなければ公費負担医療を行えません。
  それ以前の日で指定を希望する場合は、「遡及願」を添付してください。
  ※遡及ができない場合があります。
• 辞退後、再申請の場合は、再指定の日が決定するまでは非指定医療機関となります。
  公費負担患者が受療中のときは、指定の期日が継続するように「遡及願」を一緒に提出してください。

提出書類

1. 結核指定医療機関指定申請書
2. 開設届（病院・診療所）、開設許可証（薬局）の写し

• 結核指定医療機関指定申請書 （Word 19.2KB）
• 結核指定医療機関指定申請書【記入例】 （PDF 144.2KB）
• 遡及願 （Word 13.4KB）
• 遡及願【記入例】 （PDF 66.7KB）

注意事項

住所地の記載は、「○丁目○番○号○○ビル○階」のように、住居表示どおり正確に記載してください。

2 指定医療機関を辞退する場合

指定を辞退するときは、辞退する30日前までに届出が必要です。

申請者

指定医療機関の開設者（開設者が死亡等の場合にはその家族）

辞退日

辞退する日

提出書類

1. 指定医療機関辞退届
2. 感染症（結核）指定医療機関指定書（原本）
   ※紛失した場合は「紛失届」を添付

• 指定医療機関辞退届 （Word 14.9KB）
• 指定医療機関辞退届【記入例】 （PDF 77.9KB）
• 紛失届 （Word 13.5KB）
• 紛失届【記入例】 （PDF 64.0KB）

3 指定内容に変更がある場合

すでに指定を受けた医療機関の名称や所在地等に変更が生じた場合は、変更についての届出等が必要となります。
なお、変更内容によって手続方法が異なりますので注意してください。

変更内容	必要となる手続き
開設者が変わるとき（例；親→子） 開設者が個人から法人又は法人から個人に変更するとき 医療機関が移転するとき 診療所を病院に、又は病院を診療所に変更するとき	現在の指定を辞退し、新たな指定申請が必要です。（下記（1）の手続き）
単に医療機関の名称を変更したとき 住居表示の変更などにより、医療機関の所在地名の呼称及び地番に変更があったとき 婚姻、養子縁組、法人の名称変更などにより、開設者名に変更があったとき 開設者住所に変更があったとき	変更届の提出が必要です。（下記（2）の手続き）

※開設者が法人で、代表者の変更のみの場合は変更届の提出は不要です。

（1）現在の指定を辞退し、新たな指定申請する場合

申請者

指定医療機関の開設者（開設者が死亡等の場合にはその家族）

変更日

変更のあった日

提出書類

1. 指定医療機関辞退届
2. 指定医療機関指定書（原本）
   ※紛失した場合は「紛失届」
3. 結核医療機関指定申請書
4. 開設届（病院・診療所）、開設許可証（薬局）の写し
   ※指定を遡及させる場合は「遡及願」

（2）指定内容の変更を届ける場合

申請者

指定医療機関の開設者

変更日

変更のあった日

提出書類

1. 指定医療機関変更届
2. 指定医療機関指定書（原本）
   ※紛失した場合は「紛失届」

• 指定医療機関変更届 （Word 14.6KB）
• 指定医療機関変更届【記入例】 （PDF 75.0KB）

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