委任状（医務・薬事・衛生）
- 委任状には下記の内容を具体的に記載し、委任者本人が氏名を自署（または記名・押印）してください。
- 委任者の氏名、住所、昼間の連絡先（電話番号）
※委任内容について確認させていただく場合があります。 - 施設の名称、所在地
- 委任内容
- 代理人の氏名、住所、昼間の連絡先（電話番号）
- 委任状の作成年月日
- 委任者の氏名、住所、昼間の連絡先（電話番号）
- 委任状について定まった用紙はありません。便せんやレポート用紙等に作成してください。
なお、下記の様式を使用することもできます。 - 委任状、手続き書類とともに代理人の方の本人確認書類（運転免許証等）をご持参ください。
添付ファイル
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お問い合わせ
北区保健所 生活衛生課 医薬衛生
〒114-0001 東京都北区東十条2-7-3
電話：03-3919-0727
北区保健所 生活衛生課 医薬衛生へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。