移動支援事業者の皆様へ

移動支援事業の書式は、下記のファイルからダウンロードしてください。

事業者指定関係

移動支援の事業者指定を申請される場合は、下記の書類を月の20日までにご提出ください。

• 地域生活支援事業者指定申請書（第1～3号様式）
• 支払金口座振替依頼書・変更届
• 都道府県の居宅介護事業者・重度訪問介護事業者・同行援護事業者及び行動援護事業者の指定通知書の写し1部

• 地域生活支援事業者指定申請書（第1～3号様式） （Excel 76.0KB）
• 支払金口座振替依頼書・変更届 （PDF 106.5KB）

請求書類関係

• 移動支援の請求書等に関してのお願い・書き方見本
• 東京都北区地域生活事業補助金請求書（第9～11号様式）
• 単位表（移動支援）令和6年4月施行分
• 契約内容報告書（移動支援）
• 変更・廃止届出書

• 移動支援の請求書等に関してのお願い・書き方見本 （PDF 1.1MB）
• 東京都北区地域生活事業補助金請求書（第9～11号様式） （Excel 83.0KB）
• 東京都北区地域生活事業補助金請求書（第9～11号様式） （PDF 183.8KB）
• 単位表（移動支援）令和6年4月施行分 （PDF 473.5KB）
• 契約内容報告書（移動支援） （Excel 39.5KB）
• 変更・廃止届出書 （Excel 17.9KB）

1. 必ず北区の指定を受けた後、ご請求ください。指定のないままサービス提供されても、補助金をお支払いできません。
2. 平成28年6月より請求ルールについて一部変更となりました。詳細は下記ファイルを参照ください。

• 移動支援・居宅介護の請求について （PDF 62.1KB）

添付ファイル（参考）

• 移動支援のご案内（リンク先の「添付ファイル」をご覧ください。）
• 移動支援の請求について （PDF 304.1KB）
• モデル契約書（移動支援） （Word 41.0KB）
• モデル重要事項説明書（移動支援） （Word 69.5KB）

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