葬祭費（後期高齢者医療制度）

後期高齢者医療保険の被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った方が区の窓口に申請することで、葬祭費として7万円が支給されます。

※国民健康保険の被保険者の場合は、国民健康保険から葬祭費が支給されます。

申請手続

電子申請、郵送、窓口

電子申請

以下のページから、案内に沿って申請してください。

• 後期高齢者医療葬祭費申請フォーム（外部リンク）

※本申請フォームは、申請者・葬儀領収書の宛名・振込先の口座名義が同一である場合のみ、ご利用いただけます。宛名と口座名義等が異なる場合（葬儀を行った方以外の方の口座に振込みを希望される場合など）は委任状の提出が必要になるため、郵送または窓口でご申請ください。

郵送による申請

以下の「申請に必要なもの」を添えて、郵送先までお送りください。

郵送先

〒114-8508　東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎2階21番

区民部 国保年金課 高齢医療係

窓口での申請

以下の「申請に必要なもの」を添えて、窓口にお持ちください。

申請に必要なもの

1．支給申請書（電子申請はフォームに入力してください）
　・葬儀を行った日の翌日から2年を経過しますと支給されませんのでご注意ください。
　・葬祭費の支給は一度のみです。

2．葬儀会社（または斎場）から発行された「葬儀代金の領収書」（コピー可、電子申請は画像データを添付）
　・原本の場合、郵送分は特定記録郵便にて返送します。窓口にご持参の場合はその場でお返しいたします。
　（どちらも当係でコピーを取らせていただきます。）
　・コピーの場合、はっきり読み取れる濃度でお願いいたします。

※領収書で、亡くなられた方と、葬儀費用をお支払いされた方の氏名（フルネーム）を確認いたします。
　領収書に記載がない場合は、お名前のわかる他の書類（明細書等）のコピーもご用意をお願いいたします。
※葬儀代金を含まない領収書（供花・式場使用・飲食などのみ）では申請できません。

3．亡くなられた方の資格確認書（資格確認書をお持ちの場合）
　・「資格情報のお知らせ」の返却は不要です。

4．領収書宛名の方のご名義の、振込口座の番号等がわかるもののコピー
　・振込先について、領収書宛名以外の方を指定される場合は、委任状も併せてご提出ください。

5．申請者（領収書宛名の方）のご住所が確認できるもののコピー
 

申請書ダウンロード

• 後期高齢者医療葬祭費支給申請書 （PDF 243.5KB）
• 後期高齢者医療葬祭費支給申請書（記入例） （PDF 254.0KB）
• 葬祭費委任状（領収書の宛名以外の方に振り込む場合にご記入ください） （PDF 61.7KB）
• 葬祭費（国民健康保険）

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