要介護、要支援認定申請書
要介護認定を受けるための申請書類
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2025年1月30日より申請書の様式が変わりました。裏面の認定調査連絡票の記入が必要です。記入例、申請書記入上の注意点を確認してご記入ください。
- 要介護、要支援認定申請書(表裏) (PDF 367.3KB)
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申請書記入例(表裏) (PDF 436.1KB)
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申請書記入上の注意点(表裏) (PDF 167.9KB)
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申請書の個人番号(マイナンバー)の記載について (PDF 233.7KB)
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「主治医意見書作成参考用」問診票(表裏) (PDF 305.4KB)
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お問い合わせ
福祉部 介護保険課 認定調査係
〒114-8508 東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階11番
電話:03-3908-1120
福祉部 介護保険課 認定調査係へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。