訓練等給付事業所向け各種様式

障害者本人の有する能力及び適性に応じ、適切なサービス利用を図る観点から、訓練等給付事業所からご提出いただく書類についてご案内します。

訓練等給付の暫定支給決定期間が終了するとき

新規サービス利用者の

1. 当該事業のサービス継続の最終的な意向の確認
2. 当該事業の利用が適切かどうかの客観的な判断

を行うため、訓練等給付の一部サービスについては、支給開始日から2ヶ月以内の暫定支給期間を設定して支給決定を行っています。
当該サービスの継続利用を勘案するため、下記の書類のご提出ください。

提出する書類

• 個別支援計画【事業所様の様式】
• 暫定支給決定期間内に関するアセスメント票（当該計画に基づく支援実績及びその評価結果を含む）【事業所様の様式】

提出期限

当該サービスの暫定支給期間が終了する概ね2週間前までに利用者のお住まいの地区を管轄している障害相談係にご提出ください。

訓練等給付の利用を終了したとき

退所等で訓練等給付サービスの提供を終了した利用者がいた場合、サービス利用終了時の評価のため、下記の書類のご提出ください。

提出する書類

訓練等給付評価票【北区の様式】
下のリンクからダウンロードいただきご記入ください。

• 現在の支給期間が1年以内の利用者の場合：訓練等給付評価票【支給決定期間1年間用】
• 現在の支給期間が1年以上の利用者の場合：訓練等給付評価票【支給決定期間3年間用】

• ※訓練等給付評価票には、終了に至った経過やその後の経過をお書きください。
• ※利用者が計画相談支援を受給している場合は、サービスの提供を終了したことを相談支援事業所にお伝えください。

• 訓練等給付評価票【支給決定期間1年間用】 （Excel 18.2KB）
• 訓練等給付評価票【支給決定期間3年間用】 （Excel 19.3KB）

提出期限

当該サービスの提供が終了してから概ね2週間後までに利用者のお住まいの地区を管轄している障害相談係にご提出ください。

訓練等給付支給決定期間の更新を行うとき

訓練等給付支給決定期間の更新の際は、当該サービスの利用時の評価及び当該サービスの継続利用の勘案を行うため、下記の書類のご提出ください。

提出する書類

• 個別支援計画【事業所様の様式】
• 訓練等給付評価票【北区の様式】
  下のリンクからダウンロードいただきご記入ください。
  • 現在の支給期間が1年以内の利用者の場合：訓練等給付評価票【支給決定期間1年間用】
  • 現在の支給期間が1年以上の利用者の場合：訓練等給付評価票【支給決定期間3年間用】
• 就労定着支援計画書（※就労定着支援のみ）
  下のリンクからダウンロードいただきご記入ください。
  • 就労定着支援計画書
• 訓練等給付における標準利用期間を超えてサービスを利用する場合は、利用者のお住まいの地区を管轄している障害相談係に事前にお問合せのうえ、上記書類に加えて「訓練等給付における標準利用期間を超える支給決定にかかる意見書【北区様式】」をダウンロードいただき、ご提出ください。
  • 訓練等給付における標準利用期間を超える支給決定にかかる意見書【北区様式】
  • 記入例

• 訓練等給付評価票【支給決定期間1年間用】 （Excel 18.2KB）
• 訓練等給付評価票【支給決定期間3年間用】 （Excel 19.3KB）
• 就労定着支援計画書 （Excel 44.6KB）
• 訓練等給付における標準利用期間を超える支給決定にかかる意見書【北区様式】 （Word 20.8KB）
• 記入例 （Word 33.0KB）

提出期限

当該サービスの支給期間が終了する概ね3週間前までに利用者のお住まいの地区を管轄している障害相談係にご提出ください。

就労定着支援の支給を新たに受けるとき

当該サービスの利用の勘案を行うため、下記の書類のご提出ください。

提出する書類

下のリンクからダウンロードいただきご記入ください。

• 就労定着支援計画書 （Excel 44.6KB）

就労系障害福祉サービスにおける在宅利用の取り扱いについて

就労系サービスにおける在宅でのサービス利用については、新たな生活様式の定着を見据え、本人の希望や特性を踏まえつつ、さらに促進するために、令和2年度に限って新型コロナウイルス感染症への対応として臨時的に要件緩和した取扱いとしておりましたが、全国的に令和3年度以降は、常時の取扱いとすることが示されました。
つきまして、次のとおり令和4年4月以降の取扱いをお示しいたしますのでご対応をお願いいたします。

利用者の要件、事前の手続きについて

• 令和4年度以降就労系障害福祉サービスの在宅利用に関する北区での取扱い （Word 17.6KB）

（令和6年以降の変更点を反映させています。）

提出する書類

1. 就労移行支援、就労継続支援（A・B型）における在宅利用に係る意見書
   下のリンクからダウンロードいただきご記入ください。
2. 個別支援計画【事業所様の様式】
3. 更新の場合は、訓練等給付評価票【北区の様式】を併せてご提出ください。

• 就労移行支援、就労継続支援（A・B型）における在宅利用に係る意見書【北区の様式】 （Word 16.8KB）

提出先

上記の書類を作成いただいたら、利用者のお住まいの地区を管轄している障害相談係に郵送でご提出ください。

• 利用者のお住まいが王子障害相談係の管轄地区（郵便番号が114から始まる地区）の場合
  〒114-0022
  東京都北区王子本町1-15-22
  北区役所障害福祉課王子障害相談係
• 利用者のお住まいが赤羽障害相談係の管轄地区（郵便番号が115から始まる地区）の場合
  〒115-0044
  東京都北区赤羽南1-13-1
  北区役所障害福祉課赤羽障害相談係

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