高額療養費について

制度の概要

東京都北区国民健康保険の被保険者が病気やけがで医療機関にかかり、同じ月内に自己負担した医療費（保険がきかない差額ベッド料や食事代などは対象外）が自己負担限度額を超えた場合、申請により高額療養費が支給されます。なお、申請手続きを一度行うと、次回以降の申請が手続き不要となり、原則として自動振込となります（高額療養費の支給申請手続きの簡素化）。

• 高額療養費の支給申請手続きの簡素化（自動振込）

申請に必要なもの

窓口で申請する場合

• 申請書※
• 医療機関の領収書（コピー可）
• 世帯主の口座番号等が分かるもの
• マイナンバーカードまたはマイナンバー通知カード（本人確認書類）

郵送で申請する場合

• 申請書※
• 医療機関の領収書（コピー可）

口座番号・マイナンバー等必要事項は漏れなく記入してください。
申請書に同封している返信用封筒にて郵送してください。

※新規で高額療養費支給に該当する世帯には、診療月からおよそ3か月後に申請書を郵送しますので、それまでお待ちください。

申請する場所

窓口

東京都北区役所国保年金課国保給付係
第1庁舎2階22番窓口（窓口案内／第一庁舎参照）

郵送

〒114-8508
北区王子本町1-15-22
北区役所国保年金課国保給付係宛

申請から振り込みまでの流れ

1. 高額療養費支給該当世帯には、診療月から3か月くらい後にお知らせしますので、通知がありましたら申請手続をしてください（医療機関の領収書は保管しておいてください）。
2. 申請日から約1か月半後に世帯主の口座に振り込まれます。
3. 診療月の翌月1日から2年経過しますと時効となり、申請できません（支払いが遅れた場合は支払った日の翌日から2年）。

高額療養費の計算

70歳～74歳の方（高齢受給者証をお持ちの方）

自己負担限度額

（表1）70歳～74歳の方の自己負担限度額

区分	所得要件	自己負担限度額 個人単位【外来】（A）	自己負担限度額 世帯単位【外来＋入院】(B)
現役並み 所得者3.	課税所得690万円以上	252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 【多数回該当注1：140,100円】	252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 【多数回該当注1：140,100円】
現役並み 所得者2.	課税所得380万円～690万円未満	167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 【多数回該当注1：93,000円】	167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 【多数回該当注1：93,000円】
現役並み 所得者1.	課税所得145万円～380万円未満	80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 【多数回該当注1：44,400円】	80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 【多数回該当注1：44,400円】
一般	課税所得145万円未満	18,000円注2	57,600円 【多数回該当注3：44,400円】
低所得者2.	住民税非課税世帯	8,000円	24,600円
低所得者1.	住民税非課税世帯でかつ全員の所得が0円 （年金収入が80万円以下）	8,000円	15,000円

• （注1）過去12か月間に4回以上高額療養費に該当した場合の自己負担限度額
• （注2）8月1日～翌年7月31日までの外来自己負担の合計が144,000円を超えた場合、超過分が後日還付の対象となります（年間の高額療養費）。
• （注3）過去12か月間に4回以上高額療養費（外来のみの高額療養費を除く。）に該当した場合の自己負担限度額

計算方法

1. 同じ月内の外来について、個人単位で自己負担した分を全て合計し、（表1）の（A）の自己負担限度額を超えた額を計算します。
2. 同じ月内の入院で自己負担した分と、1の計算をしたときの自己負担額を世帯単位で合算して、（表1）の（B）の自己負担限度額を超えた額を計算します。
3. 1及び2で計算された額の合計が、その月の高額療養費になります。

70歳未満の方

自己負担限度額

（表2）70歳未満の方の自己負担限度額

区分	所得要件	世帯自己負担限度額（C）
ア	所得901万円超の世帯 住民税未申告者がいる世帯	252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 【多数回該当注：140,100円】
イ	所得600万円超～901万円以下の世帯	167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 【多数回該当注：93,000円】
ウ	所得210万円超～600万円以下	80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 【多数回該当注：44,400円】
エ	所得210万円以下の世帯	57,600円 【多数回該当注：44,400円】
オ	住民税非課税世帯	35,400円 【多数回該当注：24,600円】

（注）過去12か月間に4回以上高額療養費に該当した場合の自己負担限度額

計算方法

1. 同じ月内の個人の自己負担額を医療機関の医科、歯科、入院、外来ごとに集計します（院外処方の調剤の自己負担額は、外来の自己負担額に加算できます）。
2. 上記1の自己負担額が21,000円以上分のみを世帯で合算します。
3. 上記2で計算された額が（表2）の（C）の自己負担限度額を超えた分を高額療養費として支給します。

「70歳未満の方」と「70歳～74歳の方」が同じ世帯にいる場合の計算方法

1. 上記「70歳未満の方」と「70歳～74歳の方」で計算した自己負担額を合計します。
2. 1で合計した自己負担額が(表2)の（C）の限度額を超えた場合、その超えた部分の金額が支給されます。

注意事項

• 高額療養費の計算は、月ごと（1日～末日）で計算します。
• 同じ医療機関で同じ月に21,000円以上自己負担した医療費が計算の対象となります。ただし、70歳～74歳の方は、自己負担した全ての医療費が対象となります。
• 同じ医療機関であっても、医科と歯科または入院と外来では、別に計算します。ただし、院外処方で調剤を受けた場合は、医科と合算して計算します。
• 入院時の食事代や差額ベッド代等保険のきかないものは計算の対象外となります。
• 4～7月の所得区分は、前年度の住民税（前々年中の所得）が適用されます。なお、70歳未満で住民税未申告の方がいる世帯は、最上位の所得区分が適用されます。住民税の申告は毎年していただくようお願いいたします。
• 以下の条件に該当する場合は、該当した月における個人の自己負担限度額が2分の1に引き下げられます。
  • 月の途中で75歳の誕生日を迎えて後期高齢者医療制度に切り替わった場合
  • 後期高齢者医療制度への切り替えに伴い、被扶養者の方が社会保険などの医療保険制度を脱退して国民健康保険に加入した場合
  • 東京都内で引っ越し（住民登録の異動）をした場合で世帯の継続性が認められるとき

関連リンク

• 高額療養費の支給申請手続きの簡素化（自動振込）
• 限度額適用認定証の交付（高額な医療費がかかるとき）

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