北区の協力医療機関以外で任意予防接種を行う方へ
対象の方で、やむを得ず区内協力医療機関以外で全額自己負担で接種を受けた場合につきましては、電子申請もしくはリンクから「北区任意予防接種助成金申請書兼請求書」を印刷し必要事項を記入の上、下記2～5の書類を添えて提出してください。
なお、この方法による助成の場合、健康被害が発生した場合の救済は、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づく救済制度のみ対象となりますのでご了承ください。
1.電子申請
2.郵送
リンクから「北区任意予防接種助成金申請書兼請求書」を印刷し必要事項を記入の上、下記2～5の書類を添えて提出してください。
【郵送先】〒114-0001 東京都北区東十条2-7-3 北区保健所 保健予防課 保健予防係 宛
申請書類
1.北区任意予防接種助成金申請書兼請求書
記入例を参照してご記入ください。申請者と口座名義人が同じ場合は、申請書最下部の受け取り委任欄は記入しないでください
2.予防接種を受けた際の支払額が確認できる書類（領収書等）
3.予防接種の記録が確認できる以下の書類のいずれか1点の写し
- 接種につき記録された母子健康手帳（表紙と接種記録のページ）
- 接種に係る予防接種済証（被接種者氏名の記載があるもの）
- 接種済の記載がある予診票（被接種者氏名の記載があるもの）
- その他、接種日と接種したことがわかる書類（被接種者氏名もわかるもの）
4.申請者（保護者）の本人確認書類の写し（マイナンバーカード、運転免許証など）
5.助成金を入金する口座の情報が確認できる書類の写し（預金通帳の1ページ目、キャッシュカードなど）
関連リンク
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北区任意予防接種費用助成金申請（北区外で全額自己負担で接種した方用）（外部リンク）
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北区任意予防接種助成金申請書兼請求書 （PDF 154.7KB）
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【記入例】北区任意予防接種助成金申請書兼請求書 （PDF 174.9KB）
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お問い合わせ
北区保健所 保健予防課 保健予防係
〒114-0001 東京都北区東十条2-7-3
電話：03-3919-3104
北区保健所 保健予防課 保健予防係へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。